Gymnázium Ľ. Štúra,  1. mája 2, 911 35  Trenčín

Návrh
na zaradenie žiaka do zdravotnej skupiny III. a IV. v telesnej a športovej výchove

Meno žiaka: 		.....................................................                Školský rok: .....................
Bydlisko:                    .....................................................		Trieda: .....................
Narodený: 		.....................................................	

III. skupina
N a v r h u j e m:
zaradiť žiaka do povinnej telesnej a športovej výchovy s úľavami podľa druhu oslabenia na čas:     od: .........................			do: .........................	
Odporúčané cvičenia: ................................................................................................................................................
Neodporúčané cvičenia:
................................................................................................................................................
III. skupina
zaradiť žiaka do oddelenia zdravotnej telesnej a športovej výchovy 
na čas:     od: .........................			do: .........................	

Diagnóza (dôvod): ..................................................................................................................

IV. skupina
N a v r h u j e m:
zákaz povinnej školskej telesnej a športovej výchovy na čas:
od: .........................			do: .........................	
	
Diagnóza (dôvod): ..................................................................................................................

.................................................................                 ..............................................................
podpis                                                                      podpis a pečiatka
zákonný zástupca žiaka/plnoletý žiak                     lekár 

Poznámka:
Do katalógu zapísať poznámky:
V predmete TV žiak 	zaradený do skupiny III/1 s úľavami
			zaradený do skupiny III/2 (ZTV)
			zaradený do skupiny IV/2 úplne oslobodený

V Trenčíne dňa ...........................					.........................................

Evidované riaditeľstvom školy pod číslom:			    	    RNDr. Pavol Kováč 
									        riaditeľ školy